医院法治建设16项措施：内控合规升级路线图

2026年8月10日，国家卫生健康委员会办公厅、教育部办公厅、国家中医药管理局综合司、国家疾病预防控制局综合司联合印发《国家卫生健康委员会办公厅 教育部办公厅 国家中医药管理局综合司 国家疾病预防控制局综合司关于加强医院法治建设的意见》（国卫办法规发〔2026〕9号）。这是国家层面首次对医院法治工作体系进行总体部署，普遍适用于各级各类医院。文件明确的分阶段任务中，内控体系建设被直接点名，医院内控合规工作进入新阶段。

一、文件定位：首次总体部署，16项措施

文件在总结梳理现有法律法规规定、零散单项法治工作安排和地方探索做法的基础上，首次系统部署医院法治工作体系，共五个部分、16项具体措施，覆盖党对法治建设的领导、制度建设、群众权益保障、能力建设与组织实施五个层面。

与以往单项法治工作要求不同，此次文件突出三个重点：一是将党的领导贯穿医院法治建设全过程，公立医院全面实行党委领导下的院长负责制；二是树立预防性法治理念，变事后应对为事前防范；三是提升人民群众卫生健康法治获得感，将法治建设成效与医院考核直接挂钩。

二、五个连接点：法治建设与内控体系的关系

文件与医院内部控制体系存在五个直接连接点，理解这五个连接点，就理解了医院法治建设落地的抓手。

连接点一：文件直接点名"健全完善内部控制体系"

文件第（六）条明确要求各级各类医院"强化依法依规执业自查自纠，排查法律风险点，及时健全完善内部控制体系和合规治理机制"；第（十三）条进一步要求"注重构建依法治院内控体系，将合规要求嵌入医院各项业务流程"。法治建设与内控建设在政策层面被绑定，医院法治建设落地即内控体系完善。

连接点二：合规审核全流程管理，即合同业务内控的升级

文件第（四）条要求"在文件制定、合同订立等关键环节，以及医疗纠纷处理、科研与伦理管理、人员评聘管理等重点制度领域，依法依规开展合规审核，做到应审尽审"，并对重大经济、科研合作、成果转化等合同实施重点合规审核。这与《公立医院内部控制管理办法》（国卫财务发〔2020〕31号）中合同业务内控的决策机制、审核机制、监督机制、纠纷协调机制形成衔接，合同管理制度与审核流程的合规化改造成为直接需求。

连接点三：法律风险评估，即内控风险评估的法治维度

文件第（六）条要求国家卫生健康委每年选取1—2项医院重大法律风险进行评估研究，各省份每年选取1—2项医院重点法律风险，指导市、县开展评估研究；各级各类医院排查法律风险点。医院内控本身要求至少每年一次风险评估（见《关于进一步加强公立医院内部控制建设的指导意见》（财会〔2023〕31号）），法治建设将形成"内控风险＋法律风险"两级风险体系。

连接点四：政事权限清单，即权力运行内控的清单化

文件第（三）条要求县级以上卫生健康等行政部门分级分类制定公立医院政事权限清单，逐项列明必须报主管部门决定的事项，"清单之外事项，由医院自主决定、自负其责"。这对应内控单位层面"议事决策机制、权力制衡"的要求，以清单化方式固化医院与主管部门的权责边界。

连接点五：纳入考核监督，形成年度"双报告"机制

文件第（十五）条要求各地卫生健康行政部门将法治建设情况纳入等级医院评审、公立医疗机构绩效监测、医院巡查；第（十六）条要求省级卫生健康行政部门每年组织指导评估并于次年1月15日前报告国家卫生健康委。医院将同时承担年度内控报告编报（依据《财政部关于开展2025年度行政事业单位内部控制评价和内部控制报告编报工作的通知》（财会〔2026〕2号））与法治建设年度评估的"双报告"任务。

三、三个时间窗口：任务与节奏

四、医院各角色应做什么

（一）医院主要负责人

作为医院法治建设第一责任人，需将法治工作纳入年度重点任务和议事议题，落实会前学法与年终述法，牵头建立医院重大涉法事项报告制度，组织制定本机构政事权限落实方案。

（二）医院法治与合规部门

承担合规审核全流程管理，做到文件制定、合同订立应审尽审；建立合规审核标准并分级分类管理；对重大经济、科研合作、成果转化合同实施重点审核；组织法律风险排查与年度风险评估；牵头典型案例评析与整改。

（三）财务与运营部门

对照政事权限清单梳理财务资产事项的报批边界；配合完善以预算、收支、采购、资产、基建、合同六项经济业务为基础、延伸至单位全部业务领域的内控制度；将法治建设投入纳入预算管理；与内控报告编报衔接，同步准备法治建设相关材料。

（四）医务与临床业务科室

严格落实执业许可与诊疗规范，执行患者知情同意制度；规范医疗文书出具行为；严守患者隐私与医疗数据安全；参与依法执业自查与传染病依法报告；配合案例评析整改。

五、桥云可提供的支持