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医院法治建设内控检查清单（通用模版）

五个层面共 44 项检查要点，每项标注对应 9 号文条款；支持在线勾选自评、逐条备注、一键打印，自评进度自动保存在本机浏览器。当前版本 v1，版本日期 2026-09-10。

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国家卫生健康委员会办公厅 教育部办公厅 国家中医药管理局综合司 国家疾病预防控制局综合司关于加强医院法治建设的意见（国卫办法规发〔2026〕9号）
发文机关：国家卫生健康委员会办公厅、教育部办公厅、国家中医药管理局综合司、国家疾病预防控制局综合司 ｜ 发布日期：2026-08-18 ｜ 桥云核验日期：2026-09-10
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三步上手
  1. 按五个层面逐节自查，先定位到与本单位相关的层面章节；
  2. 每项点击「是／否／不适用」完成自评，有需要时在该行「备注」里写下证据或整改安排；
  3. 看完该层面底部的「本层面自评」档位，判断当前处于起步期、建设期、基本就绪还是优化期，再对照「桥云观察」安排下一步。

自评结果为内部管理参考，不构成法律意见、审计结论或合规承诺；正式判断以发文机关公开原文与主管部门要求为准。

自查进度 0 / 44 项
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一 医院决策领导层10 项

序号检查要点对应条款自评备注
1 是否将习近平法治思想和习近平关于健康中国重要论述精神纳入“第一议题”学习重点 （一）
2 公立医院是否全面实行党委领导下的院长负责制，医院是否建立完善法人治理结构 （一）
3 是否制定医院领导干部学法清单、落实会前学法制度 （一）
4 医院主要负责人是否带头尊法学法守法用法，是否开展年终述法 （一）（二）
5 是否将法治工作纳入医院年度重点任务和议事议题范围 （二）
6 是否健全医院党委会、院长办公会议事决策规则并明确重大决策事项范围 （二）
7 是否建立医院重大涉法事项报告制度（重大诉讼、仲裁、行政处罚等按主管主办权限及时报告） （二）
8 是否将法治建设情况纳入领导班子年度考核、将依法履职情况纳入领导干部述职 （二）（十五）
9 公立医院是否对照政事权限清单执行；清单之外事项是否由医院自主决定并按规定备案 （三）
10 是否将法治工作成效作为干部选拔任用聘用的重要参考 （十五）
本层面自评：符合 0 项 / 共 10 项
起步期（0—3 分）法治责任尚未落实到人，学法和报告机制空白建设期（4—6 分）学法与决策制度已建立，涉法事项报告和考核衔接尚不完整基本就绪（7—9 分）主要机制已运行，报告留痕与清单执行待完善优化期（10 分）全面落地，可进入常态化评估与培训演练
桥云观察述法与涉法事项报告最容易出现“制度有了、流程没有”。建议在制度设计阶段就把事项范围、报告路径、时限与责任岗位一次定型，并让述法、年度法治考核、涉法事项台账共用一套底稿，避免年底突击补材料。
本层面专项支持
  • 述法与涉法事项报告制度设计：事项范围清单、报告路径、时限与台账模板
  • 医院法治建设考核指标体系：将16条转化为可打分的年度指标
  • 党政议事决策合规清单与流程再造：明确重大决策范围与决策前合规校验节点

二 医院法治部门与合规审核9 项

序号检查要点对应条款自评备注
1 是否建立医院合规审核工作制度并明确法治部门、法务人员职责 （四）
2 文件制定、合同订立等关键环节是否依法依规开展合规审核，做到应审尽审 （四）
3 是否存在未经合规审核即提交议事决策会议审议、或未经审核即发布实施的事项（反向检查） （四）
4 是否实行合规审核分级分类管理并完善审核标准 （四）
5 重大经济、科研合作、成果转化等合同是否实施重点合规审核 （四）
6 主体复杂、风险高、事项敏感的协议，法治部门或法务人员是否及早介入 （四）
7 发生涉法案件的医院是否汲取教训、举一反三、整改整治并逐项健全完善机制 （五）
8 是否开展依法依规执业自查自纠、排查法律风险点并形成台账 （六）
9 是否及时健全完善内部控制体系和合规治理机制 （六）（十三）
本层面自评：符合 0 项 / 共 9 项
起步期（0—2 分）合规审核制度空白，审核闸门未建立建设期（3—5 分）审核制度初步建立，分级分类与重点合同审核待完善基本就绪（6—8 分）应审尽审基本实现，风险台账与以案促改待固化优化期（9 分）审核标准信息化、审核台账完整，进入持续优化
桥云观察合同合规审核是医院内控合同业务的传统薄弱环节，多数医院“归口管理已建、应审尽审未达”，卡点常在审核资源与时效。建议先按合同类型与金额做分级清单，把重大经济、科研合作、成果转化三类列为必审，用分级缓解“审不过来”。
本层面专项支持
  • 合同分级合规审核流程与清单模板：按类型、金额、风险分级的审核规则
  • 重大合同（经济、科研合作、成果转化）专项审核支持
  • 法律风险点排查与内控整改建议：自查自纠台账设计与整改落实机制

三 医务与临床一线9 项

序号检查要点对应条款自评备注
1 是否及时识别并按属地管理原则依法如实报告法定报告传染病、食源性疾病（是否存在隐瞒、谎报、缓报、漏报） （七）
2 是否对传染病患者、疑似患者提供医疗救护、现场救援和接诊治疗，并按规定填写、妥善保管病历记录及相关资料 （七）
3 是否严格落实执业许可和疾病诊疗规范 （八）
4 是否严格落实患者知情同意制度 （八）
5 医疗文书管理制度是否明确工作流程与人员资质，是否严禁出具虚假或超执业范围的医疗文书并建立责任追究机制 （八）
6 是否落实患者隐私和个人诊疗信息保护制度、严守医疗数据安全 （八）
7 是否制定完善医闹（含网络医闹）应急处置预案和流程，依法处理暴力伤医行为 （九）
8 是否配合有关部门打击号贩子、医托、互联网虚假诊疗、不法广告等违法违规行为 （九）
9 医疗纠纷投诉管理、信访办理、人民调解、医疗事故鉴定、损害责任赔偿等流程是否有序衔接 （十）
本层面自评：符合 0 项 / 共 9 项
起步期（0—2 分）传染病报告与文书、隐私管理缺少制度约束建设期（3—5 分）基础制度已建立，文书权限、隐私留痕与纠纷衔接待完善基本就绪（6—8 分）主要红线已管控，预案演练与数据安全待加强优化期（9 分）全面合规运行，进入常态化监测
桥云观察医疗文书与隐私保护是信访纠纷高发区，且文件要求2026年底前“取得明显成效”，窗口很紧。建议优先完成三件事：文书出具权限清单、病历与诊疗数据分级访问留痕、纠纷处理全流程图。这三项整改投入小、见效快、可留痕。
本层面专项支持
  • 医疗文书权限清单与出具规范梳理：资质核对与责任追究机制
  • 患者隐私与医疗数据安全制度对照：分级访问、操作留痕方案
  • 医疗纠纷投诉处理流程与医闹应急处置预案编制

四 医院能力建设与合规文化8 项

序号检查要点对应条款自评备注
1 新上岗医务人员培训、住院医师规范化培训、医学继续教育中是否增加卫生健康法律法规内容和比重 （十一）
2 医师资格考核考试、住院医师规范化培训结业考核、护士执业资格考试等是否体现卫生健康法律法规内容 （十一）
3 是否开发廉洁从业、医疗纠纷预防与处理、医疗收费、规范诊疗、健康科普、个人信息保护、数据安全等专题式、案例式、研讨式课程并开展经常性教育 （十一）
4 是否结合医院规模明确与合规风险防控相适应的专兼职法治人员 （十二）
5 是否健全医院法律顾问、公职律师作用发挥机制 （十二）
6 医联体内医疗机构是否采取联合聘请法律顾问方式（适用时） （十二）
7 规模较小的医疗机构是否采取联合购买法律服务等方式补齐法治力量（适用时） （十二）
8 是否将合规要求嵌入医院各项业务流程、将合规文化建设纳入医院建设总体规划并开展常态化警示教育 （十三）
本层面自评：符合 0 项 / 共 8 项
起步期（0—2 分）法治培训零散，专兼职法治人员未明确建设期（3—5 分）培训课程初步成体系，法治岗位配置待明确基本就绪（6—7 分）岗位与顾问机制到位，合规嵌入流程待深化优化期（8 分）法治教育全周期覆盖，合规文化常态运行
桥云观察培训“增加比重”最难量化，建议按岗位设计学时与考核：决策层会前学法、新员工法治第一课、临床专题案例课，并把课时纳入继续教育档案。专兼职法治人员的配置建议对照医院功能规模做一次岗位评估，小机构优先考虑联合购买法律服务。
本层面专项支持
  • 分岗位法治培训课程设计与学时管理：覆盖决策层、新员工、临床一线
  • 专兼职法治人员职责与岗位设置评估建议
  • 合规要求嵌入业务流程方案：把合规写入岗位流程、表单与系统

五 卫生健康等行政部门（组织指导层面）8 项

序号检查要点对应条款自评备注
1 是否分级分类制定并动态更新公立医院政事权限清单（县级以上卫生健康等行政部门） （三）
2 是否建立医院涉法典型案例评析制度并定期组织案例评析、每年剖析重点司法案例 （五）
3 是否每年选取1—2项医院重点法律风险开展评估研究并指导市、县 （六）
4 是否督促2026年底前医院涉法重大事项报告、典型案例评析、法律风险评估、年度述法等四项制度有效实施 （十四）
5 是否将医院法治建设情况纳入等级医院评审、公立医疗机构绩效监测、医院巡查 （十五）
6 是否落实对基层医疗机构、专科医院、民营医院的分类指导（强化基层法治意识、聚焦专科技术风险、指导民营医院加强合规审核） （十五）
7 是否组织开展辖区内医院法治建设情况指导评估 （十六）
8 年度指导评估情况是否于次年1月15日前报告国家卫生健康委 （十六）
本层面自评：符合 0 项 / 共 8 项
起步期（0—2 分）清单、评析、评估机制尚未建立建设期（3—5 分）清单与评析制度启动，纳入评审巡查待落地基本就绪（6—7 分）三项挂钩已执行，评估报送机制运行优化期（8 分）分类指导精细运行，法治评价体系成熟
桥云观察省级层面最重的动作是“纳入等级医院评审、绩效监测、医院巡查”三项挂钩与次年1月15日前的年度报送。医院层面建议把迎评资料与内控、法治两套台账打通，一次准备、多处复用，减轻重复填报负担。
本层面专项支持
  • 医院法治建设指导评估工具与报送材料模板
  • 公立医院政事权限清单起草与动态更新支持
  • 等级医院评审、绩效监测、医院巡查迎检资料（法治部分）整理

免责声明与适用说明

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    本页为通用模版。桥云可按医院类别、规模与现有制度基础，把 44 项转成内部自查台账、整改清单与迎评资料包，并配套制度起草、流程再造与培训。

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