医院法治建设9号文 政策解读｜落地实施、内控风险与审计应对

一、政策依据（全文＋文号＋官方链接）

本页解读依据下列已核验政策整理，文号与全文以发文机关公开原文为准。

二、解读正文（可检索文字版）

四部门首次部署：16条措施，2026年底前四项制度须有效实施

落地的关键不在文件转述，而在“制度成文、流程上线、台账留痕”三件套能否在年底前同时到位。

一　文件定位：首次总体部署，16条措施

文件依据《中国共产党领导全面依法治国工作条例》《法治中国建设规划（2026-2030年）》制定，围绕增强医院高质量发展和高水平安全的法治保障作出系统安排，共五个部分、16条措施，普遍适用于各级各类医院，公立医院是重点规范对象。

相较以往零散的单项要求，文件有三个突出特征：一是党的领导贯穿全过程，公立医院全面实行党委领导下的院长负责制；二是树立预防性法治理念，变事后应对为事前防范；三是成效与考核直接挂钩，纳入等级医院评审、公立医疗机构绩效监测与医院巡查。

部分与条款	主要内容	直接责任主体
坚持和加强党的领导 第（一）至（三）条	法治思维、工作机制、公立医院政事权限清单	医院领导班子、县级以上卫生健康等行政部门
健全和完善法治建设制度 第（四）至（七）条	合规审核全流程、案例评析、法律风险评估、传染病依法报告	医院法治部门与法务、相关职能部门
保障人民群众法治获得感 第（八）至（十）条	就医权益、就医秩序、医患争议纠纷调处	医务、门诊、投诉与纠纷管理条线
促进和强化法治能力建设 第（十一）至（十三）条	法治素养培育、专业人才培养、合规文化建设	人事科教、全院各岗位
强化组织实施和指导评估 第（十四）至（十六）条	阶段重点任务、组织保障、指导评估	卫生健康行政部门、医院领导班子

二　五个层面角色任务总览

16条措施分属五类执行主体。“谁负责什么、什么时候交账”，是落地的第一步。

三　决策领导层：法治建设是一把手工程

（一）法治思维与学法机制——第（一）条

医院要将习近平法治思想和习近平关于健康中国重要论述精神纳入“第一议题”学习重点；公立医院全面实行党委领导下的院长负责制，树牢预防性法治理念；制定领导干部学法清单，落实会前学法制度，强化主要负责人年终述法。落地载体是“制度文本＋会议记录”：学法清单成文、会前学法留痕、年终述法入考核。

（二）第一责任人职责与报告机制——第（二）条

医院主要负责人履行法治建设第一责任人职责，将法治工作纳入年度重点任务和议事议题范围；健全医院党委会、院长办公会议事决策规则，明确重大决策事项范围；建立医院重大涉法事项报告制度，发生重大诉讼、仲裁、行政处罚等涉法事项时按主管主办权限及时报告；法治建设情况纳入医院领导班子年度考核，依法履职情况纳入领导干部述职内容。

（三）公立医院政事权限清单——第（三）条

县级以上卫生健康等行政部门按隶属关系、等级、类别，分级分类制定公立医院政事权限清单并动态更新，逐项列明机构编制、人事管理、收入分配、财务资产和业务运行等方面须报主管部门决定的事项；清单之外事项由医院自主决定、自负其责，特殊重要事项报主管部门备案。医院侧的重点是摸清“哪些事项必须先报批”，并固化为决策前的合规校验环节。

内控风险与审计关注

四　法治部门：合规审核“应审尽审”

（一）合规审核全流程——第（四）条

健全医院合规审核工作制度，发挥法治部门和法务人员作用，在文件制定、合同订立等关键环节，以及医疗纠纷处理、科研与伦理管理、人员评聘管理等重点制度领域依法依规开展合规审核，做到应审尽审。文件给出了一条硬性闸门：“未经合规审核的事项不得提交议事决策会议审议，不得发布实施。”

同时要求完善合规审核标准、实行分级分类管理；对重大经济、科研合作、成果转化等合同实施重点合规审核；对主体复杂、风险高、事项敏感的协议，法治部门或法务人员要及早介入。落到医院，就是合同归口管理要与合规审核衔接，形成“起草—审核—签订—履行—终止—争议处理”的全周期控制。

（二）案例评析与法律风险评估——第（五）（六）条

第（五）条要求案件发生医院汲取教训、举一反三、整改整治、堵塞漏洞，逐项健全完善机制。第（六）条要求国家卫生健康委每年选取1—2项医院重大法律风险评估研究，各省份每年选取1—2项重点法律风险并指导市、县开展；各级各类医院强化依法依规执业自查自纠，排查法律风险点，及时健全完善内部控制体系和合规治理机制。法治风险排查可与医院年度风险评估共用一套底稿，避免重复劳动。

（三）合规文化——第（十三）条

注重构建依法治院内控体系，将合规要求嵌入业务流程，将合规文化建设纳入医院建设总体规划；结合重要时间节点和典型案例开展常态化警示教育；构建数智合规体系，发挥合规防控风险作用。这是全文中与内控体系衔接最直接的一条，也是数字化合规工具的政策依据。

内控风险与审计关注

五　医务与临床一线：最集中的合规红线

第（七）至（十）条规范的都是日常诊疗与医患场景，直接关系一线医务人员，且多数任务被列入“2026年底前取得明显成效”的范围，落地紧迫度最高。

（一）传染病依法报告——第（七）条

医院和医务人员要及时识别，按属地管理原则，依法如实报告法定报告传染病、食源性疾病；对及时发现并报告新发传染病、突发原因不明的传染病的医院及其工作人员，按国家有关规定给予表扬奖励；医院应当对传染病患者、疑似患者提供医疗救护、现场救援和接诊治疗，按规定填写并妥善保管病历记录以及其他相关资料。

（二）患者权益、文书与隐私——第（八）条

严格落实执业许可和疾病诊疗规范；严格落实患者知情同意制度；完善医疗文书管理制度，压实主体责任，明确工作流程与人员资质，规范医疗文书出具行为，严禁出具虚假或超执业范围的医疗文书，并建立责任追究机制；严守医疗数据安全，从严落实患者隐私和个人诊疗信息保护制度，守牢纪法红线。医疗文书与隐私保护同属文件点名“取得明显成效”的事项。

（三）就医秩序与纠纷调处——第（九）（十）条

第（九）条要求加强就医相关法治宣传教育，与医调委、仲裁、司法、执法等部门协作，严厉打击号贩子、医托、互联网虚假诊疗、不法广告等违法违规行为，完善医闹（含网络医闹）应急处置预案和流程，依法处理暴力伤医行为。第（十）条要求建立多元化纠纷处理机制，推动医疗纠纷投诉管理、信访办理、人民调解、医疗事故鉴定、损害责任赔偿等流程有序衔接，并制定医疗纠纷普法工作指南。

六　能力与人才：把“法治关”放进职业生涯

第（十一）条要求在医学专业教材、新上岗医务人员培训、住院医师规范化培训、医学继续教育，以及医师资格考核考试、住院医师规范化培训结业考核、护士执业资格考试和卫生专业技术资格考试等事项中，增加卫生健康法律法规内容和比重，引导医务人员把好从业“法治关”；围绕廉洁从业、医疗纠纷预防与处理、医疗收费、规范诊疗、健康科普、个人信息保护、数据安全等问题，开发专题式、案例式、研讨式课程，使法治宣传教育贯穿医务人员成长全周期。

第（十二）条要求医院结合区位特点、功能规模、质量安全等情况，明确与合规风险防控相适应的专兼职法治人员；注重完善医院法律顾问、公职律师作用发挥机制；医联体内的医疗机构可联合聘请法律顾问，规模较小的医疗机构可联合购买法律服务；各省份依托高校、研究机构、高水平医疗卫生机构、学协会等强化医院法治专家队伍建设。

落地事项与条款	医院侧动作	建议时限
培训课程体系　第（十一）条	把法治课程纳入新员工、住培、继教与考试考核	随2026年培训计划启动
专兼职法治人员　第（十二）条	按规模明确专兼职法治岗位与职责	2026年完成配置评估
法律顾问机制　第（十二）条	健全法律顾问、公职律师参与决策与合同审核机制	2026年完成
联合购买服务　第（十二）条	医联体联合聘请、小机构联合购买法律服务	按医联体安排

七　三个时间窗口与湖南看点

第（十五）条明确，各地卫生健康行政部门将法治建设情况纳入等级医院评审、公立医疗机构绩效监测、医院巡查；重庆、宁波、长沙、银川等4个卫生健康法治重点城市，以及国家医学中心、国家临床医学研究中心、国家区域医疗中心等要发挥带头示范作用，在医院法治建设上走在前、作表率。

文件还要求分类施策：强化基层医疗卫生机构法治意识、创新法律服务方式；聚焦专科医院专业技术风险，加强涉法典型案例评析和法律风险分析；指导民营医院提升医务人员法治素养，重点加强合规审核、防范合规风险。公立、民营、专科、基层各类医院应分别对照自身类别落实。

八　实施支持与配套资料

16条落地涉及制度修订、流程重设、台账建设与内控体系衔接。以下方面需要外部专业支持的，桥云可提供协助：

同期配套的《医院法治建设内控检查清单（通用模版）》共44项检查要点，按医院决策领导层、法治部门与合规审核、医务与临床一线、能力与人才、卫生健康行政部门五个层面设计，每项标注对应条款，含自评勾选列、成熟度等级与声明，可直接用于文件落地前的内部自查。三步上手：①定位层面章节；②逐项对照勾选；③看自评定下一步。在线打开见本页下方“配套资料”区。

三、配套资料（网页版在线使用）

本页配套资料以网页形式在线提供，打开即可使用，不提供文件下载——您看到的始终是桥云维护的最新版本；资料由桥云整理，以发文机关公开原文为准。

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四、常见问题（FAQ）